Обстойна онлайн консултация на базата на Функционалната Медицина

Свържете се с нас за достъп по един от посочените начини:

Вашите данни са защитени!

Моля, отделете време, за да попълните ефективно въпросника.
Той е само за хора, които са готови да променят навиците си и да вземат сериозни мерки относно здравето си.
Състои се от около 70 въпроса.

Общи данни
Вашите данни са защитени!
Моля, отделете време, за да попълните ефективно въпросника.
Той е само за хора, които са готови да променят навиците си и да вземат сериозни мерки относно здравето си.
Състои се от около 70 въпроса.

Ако затворите прозореца няма да запазите попълнената от Вас информация!
Може да я попълните на няколко етапа, ако оставите страницата включена информацията Ви ще се запази!

1. От къде разбрахте за нас?

1. От къде разбрахте за нас?

2. Вашият имейл:*

2. Вашият имейл:*

3. Телефон за връзка:

3. Телефон за връзка:

4. Вашите имена:

4. Вашите имена:

5. Пол:*

5. Пол:*

6. Вашата възраст:

6. Вашата възраст:

7. Вашият ръст(в сантиметри):

7. Вашият ръст(в сантиметри):

8. Вашето тегло:
Добавете, ако желаете и желаното от Вас тегло!

8. Вашето тегло:
Добавете, ако желаете и желаното от Вас тегло!

9. Кръвна група:

9. Кръвна група:

10. Кръвното Ви налягане:

10. Кръвното Ви налягане:

11. Пулсът Ви в покой:
1. Сложете показалеца и средния си пръст на едната ръка върху радиалната артерия на другата Ви ръка или върху сънната Ви артерия. 2. Изчислете ударите, които усещате за 15 секунди и ги умножете по 4. Може да използвате таймер на телефон или стрелките на часовник.

11. Пулсът Ви в покой:
1. Сложете показалеца и средния си пръст на едната ръка върху радиалната артерия на другата Ви ръка или върху сънната Ви артерия. 2. Изчислете ударите, които усещате за 15 секунди и ги умножете по 4. Може да използвате таймер на телефон или стрелките на часовник.

Пулсът Ви в покой:
1. Сложете показалеца и средния си пръст на едната ръка върху радиалната артерия на другата Ви ръка или върху сънната Ви артерия. 2. Изчислете ударите, които усещате за 15 секунди и ги умножете по 4. Може да използвате таймер на телефон или стрелките на часовник.

" />

12. Четете ли на английски език? (За да знаем какви материали може да споделим с Вас!)

12. Четете ли на английски език? (За да знаем какви материали може да споделим с Вас!)

Оплаквания и симптоми

1. Какви са Вашите сегашни оплаквания?
Защо искате да се свържете с нас?*

1. Какви са Вашите сегашни оплаквания?
Защо искате да се свържете с нас?*

2. Какви изследвания сте си правили до момента поради Вашите оплаквания?
Прикачете снимки или други файлове.

2. Какви изследвания сте си правили до момента поради Вашите оплаквания?
Прикачете снимки или други файлове.

This type of file isn't allowed
The file size must be up to 100 MB

3. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

3. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

This type of file isn't allowed
The file size must be up to 100 MB

4. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

4. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

This type of file isn't allowed
The file size must be up to 100 MB

5. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

5. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

This type of file isn't allowed
The file size must be up to 100 MB

6. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

6. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

This type of file isn't allowed
The file size must be up to 100 MB

7. Ако нямате налични снимки, обяснете какви бяха резултатите?

7. Ако нямате налични снимки, обяснете какви бяха резултатите?

8. Какви лекарства Ви бяха назначени?
Добавете, ако взимате и други добавки или лекарства по своя воля.
Опишете подробно и начинът на прием.

8. Какви лекарства Ви бяха назначени?
Добавете, ако взимате и други добавки или лекарства по своя воля.
Опишете подробно и начинът на прием.

9. Имате ли алергии?
Към какво и каква реакция получавате?

9. Имате ли алергии?
Към какво и каква реакция получавате?

10. Възраст на първия Ви цикъл:

10. Възраст на първия Ви цикъл:

11. Времетраене на цикъла Ви:

11. Времетраене на цикъла Ви:

12. Време между циклите Ви:

12. Време между циклите Ви:

13. Някога имали ли сте пременструални проблеми
(подуване, раздразнителност, чувствителност в гърдите или друго?

13. Някога имали ли сте пременструални проблеми
(подуване, раздразнителност, чувствителност в гърдите или друго?

14. Имате ли проблеми с цикъла?
*

14. Имате ли проблеми с цикъла?
*

15. Използвали ли сте хормонална контрацепция?
Ако да, какво, кога, колко време и имало ли е проблеми след това?

15. Използвали ли сте хормонална контрацепция?
Ако да, какво, кога, колко време и имало ли е проблеми след това?

16. Имали ли сте/Имате ли някои от следните състояния:

16. Имали ли сте/Имате ли някои от следните състояния:

17. Изпитвате ли следните симптоми преди цикъла Ви:

17. Изпитвате ли следните симптоми преди цикъла Ви:

18. Имате ли следните симптоми по време на цикъл:

18. Имате ли следните симптоми по време на цикъл:

19. Дата на последния Ви гинекологичен преглед (ориентировъчно)

19. Дата на последния Ви гинекологичен преглед (ориентировъчно)

20. Кога за последно Ви прегледаха гърдите? (ориентировъчно)

20. Кога за последно Ви прегледаха гърдите? (ориентировъчно)

21. Някога правили ли са Ви някои от следните образни изследвания и манипулации?

21. Някога правили ли са Ви някои от следните образни изследвания и манипулации?

22. Правили ли са Ви някои от следните операции:

22. Правили ли са Ви някои от следните операции:

23. Имали ли сте някои от следните симптоми последните 6 месеца:

23. Имали ли сте някои от следните симптоми последните 6 месеца:

Симптоми и оплаквания

1. Какви са Вашите сегашни оплаквания?
Защо искате да се свържете с нас?

1. Какви са Вашите сегашни оплаквания?
Защо искате да се свържете с нас?

2. Какви изследвания сте си правили до момента поради Вашите оплаквания?
Моля, прикачете всичко, което имате - епикризи, стари и нови изследвания и т.н.
Прикачете снимки или други файлове.

2. Какви изследвания сте си правили до момента поради Вашите оплаквания?
Моля, прикачете всичко, което имате - епикризи, стари и нови изследвания и т.н.
Прикачете снимки или други файлове.

This type of file isn't allowed
The file size must be up to 100 MB

3. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

3. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

This type of file isn't allowed
The file size must be up to 100 MB

4. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

4. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

This type of file isn't allowed
The file size must be up to 100 MB

5. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

5. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

This type of file isn't allowed
The file size must be up to 100 MB

6. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

6. Прикачете още снимки или други файлове от изследванията Ви!

This type of file isn't allowed
The file size must be up to 100 MB

7. Ако нямате налични снимки, обяснете какви бяха резултатите?

7. Ако нямате налични снимки, обяснете какви бяха резултатите?

8. Какви лекарства Ви бяха назначени?
Добавете, ако взимате и други добавки или лекарства по своя воля.
Опишете подробно и начинът на прием.

8. Какви лекарства Ви бяха назначени?
Добавете, ако взимате и други добавки или лекарства по своя воля.
Опишете подробно и начинът на прием.

9. Някога правили ли са Ви някои от следните образни изследвания и манипулации?

9. Някога правили ли са Ви някои от следните образни изследвания и манипулации?

10. Правили ли са Ви някои от следните операции:

10. Правили ли са Ви някои от следните операции:

11. Имате ли алергии?
Към какво и каква реакция получавате?

11. Имате ли алергии?
Към какво и каква реакция получавате?

12. Имали ли сте някои от следните симптоми последните 6 месеца:

12. Имали ли сте някои от следните симптоми последните 6 месеца:

13. Проблеми свързани с мъжката полова система.
Имали ли сте/имате ли някои от следните състояния:

13. Проблеми свързани с мъжката полова система.
Имали ли сте/имате ли някои от следните състояния:

Употреба на медикаменти

1. Използвали ли сте някои от следните медикаменти за дълго време:

1. Използвали ли сте някои от следните медикаменти за дълго време:

2. Често ли приемате антибиотици?

2. Често ли приемате антибиотици?

Моля, обяснете подробно!

3. Знаете ли колко време се приема антибиотик?

3. Знаете ли колко време се приема антибиотик?

4. Чували ли сте за нарастването на антибиотичната резистентност?

4. Чували ли сте за нарастването на антибиотичната резистентност?

5. Приемате ли пробиотици, когато пиете антибиотик?

5. Приемате ли пробиотици, когато пиете антибиотик?

6. Случвало ли Ви се е да приемате стероиди? (например кортизон, естроген, тестостерон, прогестерон)

6. Случвало ли Ви се е да приемате стероиди? (например кортизон, естроген, тестостерон, прогестерон)

Моля, обяснете подробно.
Сън

1. Средно по колко часа спите на ден?

1. Средно по колко часа спите на ден?

2. Кои неща се отнасят за Вас?
Моля, уточнявайте най-отдолу в полето.

2. Кои неща се отнасят за Вас?
Моля, уточнявайте най-отдолу в полето.

Физическа активност
Тук може да опишете по-подробно вашите симптоми от страна на опорно-двигателната система!

1. Кои неща се отнасят за Вас?
Допълнете в полето отдолу!

1. Кои неща се отнасят за Вас?
Допълнете в полето отдолу!

Храна

1. В момента спазвате ли някои от следните диети:

1. В момента спазвате ли някои от следните диети:

2. Имате ли чувствителност към някои храни? Ако да, обяснете:

2. Имате ли чувствителност към някои храни? Ако да, обяснете:

3. Имате ли отвращение към някакви храни? Ако да, обяснете:

3. Имате ли отвращение към някакви храни? Ако да, обяснете:

4. Реагирате ли негативно на следните продукти:

4. Реагирате ли негативно на следните продукти:

5. Храните ли се 3 пъти дневно?
Какви храни включва Вашето меню?

5. Храните ли се 3 пъти дневно?
Какви храни включва Вашето меню?

6. Ако пропуснете ядене, влияе ли на състоянието Ви? По какъв начин?

6. Ако пропуснете ядене, влияе ли на състоянието Ви? По какъв начин?

7. Колко често ядете навън, седмично?

7. Колко често ядете навън, седмично?

8. Кое се отнася за Вас?
Обяснете в полето отдолу.

8. Кое се отнася за Вас?
Обяснете в полето отдолу.

9. Колко чаши кафе или други напитки с кофеин консумирате?
Обяснете.

9. Колко чаши кафе или други напитки с кофеин консумирате?
Обяснете.

10. Как Ви се отразява приема на кофеин?

10. Как Ви се отразява приема на кофеин?

11. Употребявате ли никотин под формата на цигари/ел.цигари/друго?
По колко цигари/пакета на ден?
От колко години?
Опитвали ли сте да ги спрете?

11. Употребявате ли никотин под формата на цигари/ел.цигари/друго?
По колко цигари/пакета на ден?
От колко години?
Опитвали ли сте да ги спрете?

12. Пасивен пушач ли сте?
Редовно ли има пушачи около Вас?

12. Пасивен пушач ли сте?
Редовно ли има пушачи около Вас?

13. Бивш пушач ли сте?

13. Бивш пушач ли сте?

14. Колко пъти в седмицата приемате алкохол?
1 алкохолна напитка = 350мл бира( с 5% алкохол) ; 150мл вино ; 50мл твърд алкохол

14. Колко пъти в седмицата приемате алкохол?
1 алкохолна напитка = 350мл бира( с 5% алкохол) ; 150мл вино ; 50мл твърд алкохол

15. Използвате ли други развлекателни субстанции? Какви?

15. Използвате ли други развлекателни субстанции? Какви?

Стрес

1. Кое се отнася за Вас?

1. Кое се отнася за Вас?

2. Изберете три неща, които носят най-много стрес в живота Ви в момента.
Обяснете, кой е най-големият Ви източник на стрес.

2. Изберете три неща, които носят най-много стрес в живота Ви в момента.
Обяснете, кой е най-големият Ви източник на стрес.

3. Използвате ли някои от методите за активна релаксация?

3. Използвате ли някои от методите за активна релаксация?

4. Някога имали ли сте нужда от консултация от психолог или психотерапевт?
В момента назначена ли Ви е някаква терапия от подобен специалист?
Обяснете

4. Някога имали ли сте нужда от консултация от психолог или психотерапевт?
В момента назначена ли Ви е някаква терапия от подобен специалист?
Обяснете

5. Някога били ли сте тормозени, жертва на престъпление, малтретиране или да сте преживели някаква огромна травма? Ако желаете, обяснете отдолу.

5. Някога били ли сте тормозени, жертва на престъпление, малтретиране или да сте преживели някаква огромна травма? Ако желаете, обяснете отдолу.

6. Какви са Вашите хобита, активности в свободното Ви време:

6. Какви са Вашите хобита, активности в свободното Ви време:

7. Семейно положение

7. Семейно положение

8. Имате ли емоционална подкрепа в живота си от:

8. Имате ли емоционална подкрепа в живота си от:

9. С кого живеете?

9. С кого живеете?

Околна среда и токсини

1. Кое се отнася за Вас?

1. Кое се отнася за Вас?

2. Имате ли симптоми, които се увеличават на работното Ви място и се облекчават уикенда, когато сте вкъщи? Или обратното?

2. Имате ли симптоми, които се увеличават на работното Ви място и се облекчават уикенда, когато сте вкъщи? Или обратното?

3. Усещате ли да Ви засягат негативно посочените агенти на околната среда:

3. Усещате ли да Ви засягат негативно посочените агенти на околната среда:

4. (Изясняване) В работата или вкъщи, изложени ли сте често на:

4. (Изясняване) В работата или вкъщи, изложени ли сте често на:

5. Имали ли сте/Имате ли някои от следните състояния и заболявания на зъбите:

5. Имали ли сте/Имате ли някои от следните състояния и заболявания на зъбите:

Фамилна история

1. Страдат ли Вашите роднини от следните заболявания:

1. Страдат ли Вашите роднини от следните заболявания:

Финализиране
Последна стъпка

1. Кога за последен път се чувствахте добре?

1. Кога за последен път се чувствахте добре?

2. Какво Ви кара да се чувствате по-добре и облекчава симптомите Ви?

2. Какво Ви кара да се чувствате по-добре и облекчава симптомите Ви?

3. Какво Ви кара да се чувствате по-зле, какво усещате, че влияе най-много на оплакванията Ви?

3. Какво Ви кара да се чувствате по-зле, какво усещате, че влияе най-много на оплакванията Ви?

4. Нещо предизвика ли промяната в здравето Ви?

4. Нещо предизвика ли промяната в здравето Ви?

5. Как Ви се отразява състоянието на психиката Ви?

5. Как Ви се отразява състоянието на психиката Ви?

6. Какво мислите, че се случва и защо? Какво предполагате, какви са Вашите мисли за случващото се?

6. Какво мислите, че се случва и защо? Какво предполагате, какви са Вашите мисли за случващото се?

7. За да подобрите здравето си, готови ли сте:*

7. За да подобрите здравето си, готови ли сте:*

8. Уверени ли сте, че може да спазвате режим, ако не, коя е най-трудната за Вас част, обяснете:

8. Уверени ли сте, че може да спазвате режим, ако не, коя е най-трудната за Вас част, обяснете:

9. Вашите близки до каква степен ще Ви подкрепят?

9. Вашите близки до каква степен ще Ви подкрепят?

10. До каква степен ще се нуждаете от нашата подкрепа, за да се придържате към новия си начин на живот?

10. До каква степен ще се нуждаете от нашата подкрепа, за да се придържате към новия си начин на живот?